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    ◆問診表◆（以下の項目は、わかる範囲でお答えください）

    1.当医院は初めてですか？

    2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？

    　診察券番号 　番

    3.現在他の病気で診療中ですか？

    　病院名 　診療科目

    4.使用禁止といわれた薬がありますか？

    　薬剤名 　

    5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？

    　いつごろ？年月頃

    6.血圧はどれくらいですか？

    最高mmHg 最低mmHg（わかる範囲で結構です）

    7.今回どうされましたか？（１行で３０文字を超えたら改行してください）

    8.いつ頃から症状が出ましたか？

    年 月 日頃

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