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◆問診表◆(以下の項目は、わかる範囲でお答えください)
1.当医院は初めてですか?
初めて
受診したことがある
2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか?
わからない
わかる
診察券番号
番
3.現在他の病気で診療中ですか?
いいえ
はい
病院名
診療科目
4.使用禁止といわれた薬がありますか?
ない
ある
薬剤名
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
ない
ある
いつごろ?
年
月頃
6.血圧はどれくらいですか?
高い
低い
普通
最高
mmHg 最低
mmHg(わかる範囲で結構です)
7.今回どうされましたか?(1行で30文字を超えたら改行してください)
8.いつ頃から症状が出ましたか?
年
月
日頃
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