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連絡方法＊
受診希望日１＊ 月日時 分
受診希望日２ 月日時 分
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◆問診表◆（以下の項目は、わかる範囲でお答えください）
1.当医院は初めてですか？
2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？
　診察券番号 　番
3.現在他の病気で診療中ですか？
　病院名 　診療科目
4.使用禁止といわれた薬がありますか？
　薬剤名 　
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
　いつごろ？年月頃
6.血圧はどれくらいですか？
最高mmHg 最低mmHg（わかる範囲で結構です）
7.今回どうされましたか？（１行で３０文字を超えたら改行してください）
8.いつ頃から症状が出ましたか？
年 月 日頃
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